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对套用医保费 常州正采取智能化“事中控制”

对套用医保费 常州正采取智能化“事中控制”

(2017-09-04)

  8月31日,市政协副主席徐伟南带领社法与民宗委、共青团、青联界别委员,视察常州市医保智能审核事前事中项目工作。

  8月初,市中医院已完成医保智能审核事前事中项目开发部署工作,200余台医生工作站全部安装到位并正式上线运行。常州市第一人民医院、第二人民医院、武进人民医院、常州人寿天医药连锁有限公司医药商场、恒泰人民(江苏)大药房连锁有限公司常州兰陵店也将于本月30日前上线运行。

  目前,市本级职工医保、居民医保参保共计160余万人,各险种联网结算住院人次每年达24万人次,全年门诊就医、药店购药联网刷卡结算上传单据数达1900万条,仅靠人工审核控费难以完成。市社保中心与平安养老保险常州支公司合作,共同完成智能审核平台的搭建、数据转换、试用等功能,主要包括:报销规则审核、合理诊疗审核、安全用药审核、统计分析等。

  随着医保审核工作的进一步深化,需要将智能审核“事后拒付”前移成“事前预防”和“事中控制”。去年下半年,市社保中心探索建设智能审核事前事中项目,将医保监管方式由事后审核扣款向事前规范转变。该项目通过医保智能审核系统与医院HIS系统无缝对接,通过事前、事中提示系统对医疗费用单据进行实时审核、智能提醒,帮助医生在诊疗工作中及时识别、发现参保人跨医疗机构频繁就诊、超量开药、冒名取药等违规行为,同时对医生在诊疗工作中发生的违反医保政策行为进行预警。

  委员们普遍认为,医保智能监控审核系统建设,对提高医疗保险精细管理能力,提升医保监管标准化、规范化有着很大促进作用。建议政府相关部门加强协作,共同解决监管中存在的医疗、物价、欺诈案件移送等争议问题;建立黑名单制度,重点加强对医院、药店等单位的监管;把智能监管与诚信建设结合起来,将处罚管控变为提醒式自律,努力形成社保经办机构与医疗机构良好的基金监管氛围。(舒泉清)

  来源:常州日报

  

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